23 settembre 2013
Una terapia efficace a base di interferone/ribavirna, in grado di produrre una risposta virologica sostenuta (RVS), si è associata a riduzioni significative dello scompenso epatico, della progressione dell’infezione da HIV e della mortalità, sia quella complessiva sia quella epatica, in una coorte di pazienti con co-infezione da HIV e HCV. Lo evidenzia uno studio spagnolo presentato in occasione della Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC), terminato di recente a Denver .
Negli anni o nei decenni, l’infezione cronica da HCV può portare a un’epatopatia grave, che può comprendere la cirrosi e il carcinoma epatocellulare. Le persone co-infettate da HIV e HCV tendono ad andare incontro a una progressione più rapida della malattia epatica e a rispondere meno bene alla terapia a base di interferone rispetto a quelli con la sola epatite C. Inoltre, i pazienti sieronegativi con un’epatite C in genere non vengono trattati se hanno una malattia epatica lieve o di gravità moderata, ma quelli co-infetti possono trarre beneficio da una terapia precoce perché sono a rischio di avere una malattia più aggressiva .
Gli autori spagnoli, guidati da Juan Berenguer dell’Hospital Gregorio Marañón di Madrid, hanno voluto valutare gli effetti di una terapia efficace a base di interferone sulla progressione della malattia epatica e sulla mortalità in un gruppo di pazienti con co-infezione da HIV/HCV che al basale non avevano una fibrosi epatica avanzata.
Infatti, mentre i benefici clinici di una RVS sono stati ben caratterizzati nei pazienti co-infetti con malattia epatica avanzata, gli outcome in quelli con danno epatico più lieve sono meno conosciuti.
L’analisi del team iberico ha incluso 695 pazienti appartenenti alla coorte GESIDA 3603, un gruppo di pazienti co-infetti seguiti presso 19 centri in Spagna e che hanno iniziato il trattamento con interferone convenzionale o pegilato e ribavirina tra il gennaio 2000 e il gennaio 2008.
Circa due terzi dei partecipanti (l 64%) aveva un’infezione da HCV 1 o 4, genotipi difficili da trattare, e le biposie epatiche pre-trattamento hanno mostrato che l'11% non aveva fibrosi (stadio Metavir F0) , il 42% una fibrosi lieve (stadio F1) e il 47% una fibrosi moderata (stadio F2). I pazienti con fibrosi avanzata (F3 ) o cirrosi (F4) non sono stati inclusi nell’analisi.
Nel complesso , il 35% dei partecipanti ha raggiunto una RVS. I fattori associati in modo significativo a una maggiore probabilità di raggiungere una RVS sono risultati l’HCV di genotipo 2 o 3 rispetto a quello di genotipo 1 o 4 (odds ratio, OR 4,24), una carica virale pre-trattamento dell'HCV inferiore a 500.000 UI /ml (OR 1,88) e un consumo moderato di alcol (meno di 50 g/die; OR 4,04). Inoltre, nei pazienti che hanno raggiunto la RVS, i punteggi della rigidità epatica sono diminuiti significativamente di più rispetto ai pazienti che non l’hanno raggiunta.
Nel corso di un follow-up medio di 59 mesi, il tasso di scompenso epatico è stato pari a 0,26 per 100 anni-persona nei pazienti che hanno raggiunto la RVS contro 0,84 in quelli che non l’hanno raggiunta, mentre quello del carcinoma epatocellulare è stato rispettivamente di 0,13 per 100 anni-persona contro 0, quello di mortalità epatica pari a 0 contro 0,09, quello di mortalità per qualunque causa pari a 0,39 per 100 anni-persona contro 0,63 e quello di progressione verso l'AIDS pari a 0,13 per 100 anni-persona contro 0,55.
I partecipanti che hanno raggiunto la SVR hanno mostrato una probabilità significativamente inferiore rispetto ai non responder di andare incontro a scompenso epatico (1,1% contro 6,2%; P = 0,010) e a tutti gli altri eventi epatici (P < 0,001). I pazienti trattati con successo hanno mostrato anche una minore probabilità di progressione della sieropositività da HIV verso l’AIDS (0,7% contro 3,3%; P < 0,05).
Inoltre, i pazienti del primo gruppo hanno mostrato una mortalità epatica significativamente più bassa (0,4% contro 2,6%; P = 0,024) così come una mortalità complessiva inferiore (1,5% vs 5,2%; P = 0,010).
Tuttavia, quando i risultati sono stati stratificati in base alla gravità della fibrosi pre-trattamento, le differenze nei risultati tra responder alla terapia a base di interferone e non responder (tranne che per la progressione verso l’AIDS ) sono rimaste significative solo per il sottogruppo con fibrosi moderata (F2), ma non per quelli con fibrosi assente o lieve (F0-F1).
Berenguer si è detto però convinto che con un follow-up più lungo anche i pazienti con fibrosi più lieve avrebbero mostrato dei benefici.
"L’eradicazione dell’HCV nei pazienti con una co-infezione da HIV/HCV con fibrosi epatica non avanzata (da F0 a F2) , e, più specificamente, in quelli con fibrosi epatica moderata (F2), è associata a una riduzione del rischio di mortalità, di scompenso epatico e di progressione dell’infezione da HIV " concludono ricercatori, aggiungendo che “questi risultati forniscono un forte razionale per prendere in considerazione il trattamento anti-HCV in questa popolazione, in particolare quello con i nuovi agenti antivirali diretti, più efficaci".
Berenguer ha comunque riconosciuto che la ricerca da lui presentata è in un certo senso ‘datata’, perché sono ormai entrati a fare parte dell’armamentario terapeutico i nuovi farmaci anti-HCV, cioè gli inibitori della proteasi di HCV (antivirali ad azione diretta) telaprevir e boceprevir, che aggiunti alla terapia standard, ne hanno aumentato notevolmente l’efficacia .
Con la terapia a base di interferone e ribavirina (fino a poco tempo fa lo standard di trattamento) si riusciva a ottenere percentuali di successo non superiori al 50% nei pazienti con infezione da HCV di genotipo 1, ancora più basse nei pazienti con co-infettati dall’HIV, ed era necessario fare per un anno una terapia gravata da effetti collaterali difficili da tollerare. L’attuale standard di cura è rappresentato da una triplice terapia, costituita da interferone e ribavirina con l’aggiunta di uno dei due inibitori della proteasi di HCV disponibili, che ha portato i tassi di guarigione fino a circa il 75%, anche nei pazienti con una co-infezione .
Attualmente sono in fase di studio antivirali di nuova generazione (tra cui ledipasvir, sofosbuvir e daclatasvir) che inizialmente saranno impiegati come aggiunta ai regimi a base di interferone, ma si già stanno sperimentando anche regimi completamente orali e interferon-free, che promettono di portare le percentuali di SVR a valori compresi tra l’80 e il 100%, con cicli di terapia più brevi e meglio tollerati, più invoglianti per i pazienti.
J. Berenguer, et al. Hepatitis C eradication reduces liver decompensation, HIV progression, and death in HIV/HCV-co-infected patients with non-advanced liver fibrosis. ICAAC; abstract H-1572.
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